درمان غیرجراحی چاقی در بزرگسالان

درمان غیرجراحی چاقی در بزرگسالان

خانم 44 ساله ای می خواهد وزنش را کاهش دهد. شرح حال وی از نظر پرفشاری خون، خروپف کردن، خواب آلودگی در طول روز و استئوآرتریت قابل توجه بود. پدر وی چاق بود و دیابت نوع 2 داشت. در معاینه بالینی، وزن وی 98 کیلوگرم، شاخص توده بدن) 32/7 )BMI ، دور کمر وی 102 سانت یمتر و فشارخون وی 140/92 mm/Hg بود. شواهد نشانگان کوشینگ وجود نداشت. سطح گلوکز ناشتا 112 mg/dL بود. سطح کلسترول ناشتا 205 mg/dL ، سطح تر یگلیسرید 224 mg/dL و سطح 120 mg/dL ،LDL بود. سطح تیروتروپین طبیعی بود. شما چه توصیه ای به وی می کنید؟

مشکل بالینی اضافه وزن BMI ≤ 25 ( یا چاقی ) BMI ≤ 30 ( اکنون تقریبا دوسوم) آمریکایی ها را مبتلا کرده است. مطالعه پیمایشی تغذیه و سلامت ملی از سال 2004 - 2003 نشان داد که شیوع چاقی در ایالات متحده درمردان و زنان به ترتیب 1/ 31 و 2/ 33 است و به ویژه شیوع آن درمیان آمریکایی های سیا هپوست غیراسپانیایی تبار و آمریکاییهای مکزیکی الاصل بالاتر است. اضافه وزن و چاقی با بیمار یهای همراه متعدد شامل پرفشاری خون، عدم تحمل گلوکز، دیس لیپیدمی و آپنه انسدادی خواب در ارتباط است. علاوه بر این چاقی با افزایش خطرمرگ در اثر بیمار یهای قلبی _ عروقی، دیابت، بیمار یهای کلیوی وسرطا نهای مرتبط با چاقی کولون، پستان، مری، رحم، تخمدان ، کلیه وپانکراس همراه است. راهبردها و شواهد ارزیابی ارزیابی بیماران چاق باید شامل شرح حال افزایش وزن، حداکثر وزن بدن، در نظر داشتن داروهایی که ممکن است در افزایش وزن نقش داشته باشند مثل کورتیکوستروییدها، تیازولیدیندیو نهاو داروهای ضد سایکوز رو شهای قبلی کاهش وزن ، الگویمصرف غذا ز جمله خوردن مفرط و فعالیت جسمانی باشد. آمادگی بیمار برای کاهش وزن نیز باید در نظر گرفته شود چرا که داده های مشاهده ها نشان می دهند که چنین آمادگی می توانددر پیش بینی موفقیت اهمیت داشته باشد. فقدان آمادگی، البته نباید موجب اخلال در ارتباط میان ارائه دهنده مراقبت و بیمار درباره اهمیت کاهش وزن شود. محیط مطب پزشک باید برای ارایه مراقبت به بیماران چاق آماده شده باشد بیماری های همراه باید با گرفتن شرح حال، معاینه بالینی و بررسی های تشخیصی تکمیلی در حد لزوم ارزیابی شوند.اغلب بیماران دارای شاخص توده بدن، 30 یا بالاتر و بسیاری از بیماران دارای BMIبین 30 - 25 حداقل یک بیماری همزمان دارند. اگرچه تعیین وزن«ایده آل » بدن دشوار است، شاخص توده بدن، 30 یا بالاتر باافزایش خطر مرگ ناشی از همه علل و مرگ ناشی از بیمار یهای قلبی عروقی همراه است. دور کمر یک شاخص مستقل برای این پیامدها است و باید به طور روتین انداز هگیری شود. کاهش وزن حتی در حد 10 - 5 نیز ممکن است برای ایجاد تغییرات مطلوب در دور کمر، فشارخون، سیتوکی نهای در گردش و احتمالا سطح گلوکز، تری گلیسرید و کلسترول HDL ناشتا کافی باشد. درمان جراحی چاقی به تازگی توسط این مجله بررسی شده است.این مقاله بر رو شهای غیرجراحی درمان چاقی متمرکز شده است. روشهای مربوط به سبک زندگی رژیم غذایی برای کاهش وزن ، دریافت انرژی باید کمتر از مصرف آن باشد.رژیم های با کالری کم شامل رژیم های بسیار کم کالری کمتر از 800کیلوکالری در روزرژیم های کم کالری 1500 - 800 کیلوکالری درروز و رژیم های با کالری متوسط حدود 500 کیلوکالری کمتر ازمصرف روزانه معمول هستند. در غیاب تغییر فعالیت جسمانی،مصرف حدود 500 کیلوکالری کمتر در روز کاهش وزن به میزان حدود 5/ 0 کیلوگرم را در هفته پیش بینی می کند. رژیم های بسیار کم کالری را باید تنها هنگامی به کار گرفت که کاهش وزن سریعتر لازم باشد و پایش طبی با چنین رژیم هایی ضروری است. البته دادهها درمورد اینکه کاهش کالری بیشتر در شروع برنامه کاهش وزن، کاهش وزن بیشتر را طی 2 سال پیش بینی کند، متناقض هستند. بحث مفصل در مورد این رژیم ها فراتر از حیطه این مقاله است.مکمل های بالقوه برای درمان موثر غذایی شامل خوردن صبحانه،افزودن فیبر به رژیم غذایی و استفاده از جایگزی نهای غذا مثل نیم چاشت است که از میان اینها تنها جایگزین های غذا نشان داده شده است که کاهش وزن را در کارآزمایی های تصادفی شده بهبودمی بخشند. درگیر کردن متخصصین تغذیه نشان داده شده است کاهش وزن را در مراقب تهای اولیه بهبود می بخشد.یک موضوع همچنان مورد مناقشه این است که چگونه ترکیب ماکرونوترینت های رژیم غذایی بر کاهش وزن اثر می گذارد. رژیم های کم چربی هر چند که داده های قابل توجه اپیدمیولوژیک و اکولوژیک ارتباط میان مصرف چربی کمتر و وزن بدن کمتر یا حداقل برابر را نشان داده اند، اما رژیم های کم چربی همچنان مورد مناقشه اند. رویکرد سنتی به کاهش وزن شامل محدود کردن چربی رژیم غذایی به کمتر از 30 کل کالری است. یک رژیم بسیار کم چربی معمولا بیش از 15 کل کالری را از چربی به دست نمی آورد، حدود 15 کالری را از پروتئین می گیرد و حدود 70 کالری را از کربوهیدرات ها. کارآزمایی قلبی سبک زندگی که یک برنامه فشرده شامل مشاوره های تغذیه، مدیریت استرس و ورزش متوسط در بیماران مبتلا به بیماری های کرونری بود و مصرف چربی بیماران را به 7 کل کالری کاهش می داد، موجب کاهش وزن به میزان 11 کیلوگرم پس از 1 سال شد و میزان کمتری از پیشرفت بیماری های کرونری را طی 5 سال به همراه داشت. با وجود این، حفظ رژیم های بسیار کم چربی در درازمدت مشکل است. رژیم های کم کربوهیدرات در سالهای اخیر، به رژیم های کم کربوهیدرات کمتر از 60 گرمکربوهیدرات در روز توجه بیشتری شده است. بسیاری از این رژیم ها مثل رژیم Atkins و رژیم South Beach با کمتر از 20 گرم کربوهیدرات در روز شروع م یشوند و به تدریج مقدار آن بیشتر میشود.کارآزمایی های تصادفی شده نشان داد ه اند که در 6 ماه اول ، رژیم های کم کربوهیدرات منجر به کاهش قابل توجه تر وزن می شوند تا رژیم های کم چربی؛ البته، فقط در یک مطالعه، این تفاوت دیگر طی 12 ماه قابل ملاحظه نبود. رژیم های کم کربوهیدرات در مقایسه با رژیم های کم چربی در بیماران مبتلا به هیپرگلیسمی منجر به سطح پایین تر گلوکزمی شوند و سطح ناشتای پایین تری از تری گلیسرید پلاسما و سطح بالاتری از HDL را به همراه دارند ، هرچند که می توانند سطح کلسترول LDL را بالا ببرند. رژیم های با شاخص گلیسمیک پایین شاخص گلیسمیک، یک نظام رتبه بندی برای غذاها بر اساس میزان افزایش سطح گلوکز خون 2 ساعت پس از مصرف آنها است. در کارآزمایی های تصادفی شده، رژیم های با شاخص گلیسمیک پایین منجربه کاهش وزن بیشتر، فراتر از آنچه که با محدود کردن کالری توجیهمی شود، نشده اند. سطح انسولین پلاسما با چنین رژیم هایی کاهش پیدا می کند، اما مشخص نیست که آیا این کاهش موجب بهبود پیامدهای بالینی میشود یا خیر. رژیم های پر پروتئین رژیمهای غنی از پروتئین معمولا از نظر چربی هم غنی هستند.از آنجا که پروتئینها ممکن است احساس سیری را افزایش دهند،ترموژنز ناشی از غذا را القا کنند، توده بدون چربی بدن را حفظ کنند و اثربخشی انرژی را کاهش دهند، جایگزین کردن پروتئین به جای کربوهیدرا تها طی کاهش وزن به طور فزایند های مورد تاکید قرارمیگیرد. در کارآزمایی های تصادفی شده، جایگزین کردن پروتئین به جای کربوهیدرا تها در رژیمهای با محدودیت کالری منجر به کاهش وزن بیشتر شده است. رژیم های تجاری خاص در کارآزمایی های تصادفی شده جدید پیامدها در هنگام استفاده از رژیم های تجاری برای کاهش وزن طی 6 ماه و 12 ماه مورد ارزیابی قرار گرفت هاند. در دو کارآزمایی در ایالات متحده، مجموع 471 نفر به طور تصادفی به یکی از چهار برنامه غذایی منتسب شدند: رژیم Atkins محدودیت کربوهیدرات رژیم 40 Zone کربوهیدرات، 30 چربی و 30 پروتئین( رژیم Weight watchers یا یک رژیم مشابه دیگر محدودیت کالری یا رژیم Ornish محدودیت چربی در کارآزمایی اول شامل مردان و زنان 72 - 22 ساله با پرفشاری خون، دی سلیپیدمی یا هیپرگلیسمی ناشتای شناخته شده، متوسط کاهش وزن طی یک سال در هر چهار رژیم یکسان بود، در مطالعه دوم شامل زنان سالم 50 - 20 ساله رژیم Atkins موجب کاهش وزن بیشتری شد تا رژیم 4/7 Zone کیلوگرم در برابر 6/ 1 کیلوگرم و تفاوت معنی داری از نظر کاهش وزن در میان رژی مهای دیگر مشاهده نشد. در کل، کاهش وزن با کاهش فشارخون، نسبت کلسترول تام به HDL و سطح CRP ، گلوکز و انسولین همراه است و تفاوت معن یداری میان رژیم هاوجود ندارد، هر چند که کاهش سطح تر یگلیسرید ناشتای پلاسما بارژیم اتکینز به طور معن یداری بیشتر است تا رژیم .Zone در یک مطالعه در انگلستان، 293 فرد بزرگسال دارای اضافه وزن یا چاق که از جهات دیگر سالم بودند، به طور تصادفی شده به چهار برنامه غذایی Slim-Fast، Weight watchers ،Atkins یا Rosemary-Conley یا گروه شاهد منتسب شدند. طی 6 ماه همه رژیم ها منجر به کاهش قابل توجه و مشابه چربی بدن )متوسط 4/ 4کیلوگرم( و وزن )متوسط 9/ 5 کیلوگرم( و کاهش فشارخون شدند.رژیم های غذایی تنها تفاوت مختصری از نظر تاثیر بر کلسترول تام و سطح گلوکز ناشتا نشان دادند. فعالیت جسمانی افزایش فعالیت جسمانی به تنهایی، بدون کاهش دریافت کالری تنها با کاهش مختصر وزن همراه است. برای مثال ، در یک کارآزمایی، شرک تکنندگان که توصیه شده بود معادل 32 کیلومتر در هفته پیاد ه روی کنند اما دریافت کالری آنها محدود نشده بود طی 8 ماه تنها 9/ 2 کیلوگرم وزن از دست دادند. با وجود این، افزایش فعالیت جسمانی بدون محدودکردن کالری میتواند بافت چربی شکمی احشایی را کاهش دهد و مقاومت به انسولین را بهبود می بخشد. افزایش فعالیت جسمانی همراه با محدود کردن کالری موجب کاهش وزن بیشتر و تغییرات مطلوب تر در ترکیب بدن توده چربی در برابر توده بدون چربی میشود تا رژیم غذایی یا فعالیت جسمانی به تنهایی. تمرینات ورزشی مقاومتی می تواند به ویژه در اصلاح ترکیب بدن سودمند باشد. به طور مشابه افزایش سطح HDL پلاسما و کاهش سطح تر یگلیسیرید و فشارخون با ترکیب محدود کردن رژیم غذایی و ورز شهای هوازی بیشتر است تا رژیم غذایی به تنهایی. اصلاح رفتار ویژگی های کلیدی یک برنامه اصلاح رفتار استاندارد شامل تعیین هدف، پایش توسط خود فرد، کنترل تحریکات اصلاح محیط فردبرای افزایش رفتارهایی که از مدیریت وزن پشتیبانی می کنند بازسازی شناختی افزایش آگاهی نسبت به درک فرد از خود و وزن خود وپیشگیری از عود افزایش مجدد وزن است. درمان رفتاری که عموما به صورت جلسات فردی یا در گرو ههای کوچک به صورت هفتگی طی 6 ماه انجام میشود، گزارش شده است که منجر به 10 - 8درصد کاهش وزن طی 6 ماه می شود. با وجود این، اغلب مطالعات در مورد روشهای رفتاری درمان چاقی در مراکز آکادمیک پزشکی انجام شده اند و موفقیت این راهبردها در سایر شرایط درمان کمتر مشخص است. درمان دارویی درمان دارویی به عنوان مکمل مداخلات مربوط به سبک زندگی برای تسهیل کاهش وزن و جلوگیری از افزایش مجدد وزن در برخی از بیماران مناسب است. معیارهای فعلی برای استفاده از درما نهای دارویی چاقی شامل BMI بالاتر از 30 یا B MI بالاتر از 27 در صورت وجود بیمار یهای همراه است. تنها چهار دارو توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده FDAبرای کاهش وزن تایید شده اند کاهش عوامل خطرزای بیمار یهای قلبی عروقی عموما با میزان کاهش وزن ارتباط دارد. فنترمین و دی اتیل پروپیون، محر کهای آدرنرژیک هستند که رها سازی نوراپینفرین را در نواحی خاصی از مغز افزایش می دهند و دریافت غذا را محدود می کنند. داد ه های مربوط به اثربخشی و ایمنی این داروها محدود هستند. در کارآزمای یهای تصادفی شده بر روی فنترمین ودی اتیل پروپیون که گزارش شد هاند، کاهش وزن در گروه دارو 4 - 3 بیشتر از گروه دارونما بوده است. فشارخون باید در بیمارانی که از قبل پرفشاری خون دارند یا از نظر پرفشاری خون درمان می شوند به دقت پایش شود. وابستگی یک نگرانی دیگر است. این داروها توسط آژانس نظارت داروییبه عنوان داروهای کنترل شده گروه IV طبقه بندی شده اند که نشان میدهد امکان بالقوه سوء مصرف آنها وجود دارد اما این احتمال کم است. داده های محدودی نشان میدهند که این محرک ها ممکن است به مدت بیش از 10 سال موثر باشند اما تنها برای استفاده کوتاه مدت تایید شده اند. سیبوترامین یک مهارکننده بازجذب سروتونین نوراپینفرین است که اشتها را کاهش می دهد. در کارآزمایی های تصادفی شده متعدد، کاهش وزن در افرادی که سیبوترامین مصرف می کردند نسبت به گروه دارو نما حدود 5 بیشتر بود. ترکیب سیبوترامین و یک برنامه گروهی اصلاح سبک زندگی موجب کاهش وزن بیشتر طی 12 ماه 1/ 12 کیلوگرم شد تا استفاده از سیبوترامین5 کیلوگرم یا مداخلات مربوط به سبک زندگی به تنهایی 7/ 6کیلوگرم حفظ موفقی تآمیز وزن پس از کاهش آن گزارش شده که در افرادی محتمل تر است که سیبوترامین را ادامه دادند و کسانی که کاهش وزن اولیه بیشتری داشتند و از نظر جسمانی فعال تر از بقیه بودند. عوارض جانبی شایع سیبوترامین پرفشاری خون و تاکی کاردی( با خواص آدرنرژیک آن مرتبط هستند.ارلیستات یک مهارکننده تر یاسیل گلیسرول لیپاز است که در مجرای روده عمل م یکند تا جذب چربی غذا را به میزان حدود 30 کاهش دهد. هر چند که رژیم غذایی کم چربی در بیماران مصرف کننده ارلیستات توصیه شده است. اما اثر فارماکولوژیک آن بستگی به وجود چربی در رژیم غذایی دارد.عوارض جانبی اصلی ارلیستات )دفع لکه های چربی، دفع گاز همراه مدفوع و فوریت دفع مدفوع( به طور معمول کوتاه مدت هستند. یک مطالعه نشان داد که ارلیستات همراه با تغییر روش زندگی وزن بدن را به میزان تقریبا 3 بیشتر از مداخلات تغییر سبک زندگی به تنهایی کاهش م یدهد. در یک کارآزمایی مطالعه Xenical در پیشگیری از دیابت در افراد چاق استفاده از ارلیستات به مدت 4 سال بروز دیابت را به میزان فراتر از تغییر سبک زندگی کاهش داد. در یک کارآزمایی دیگر، ترکیب ارلیستات و سیبوترامین نسبت به استفاده از هر یک از دو دارو به تنهایی برتری خاصی نداشت. ارلیستات در حال حاضر به صورت بدون نسخه با دوز کمتر 60 میل یگرم سه بار در روز از دوز به کار رفته در کارآزمای یها، در دسترس است. این کاهش دوز ارلیستات، در مقایسه با دارونما نشان داده شده است که منجر به حدود 2 کاهش وزن بیشتر طی یک دوره 24 - 4 ماهه میشود.سیستم کانابینوئید در تنظیم مصرف غذا، تعادل انرژی و وزنبدن دخیل است. در کارآزمایی های تصادفی شده، افراد مصرف کننده ریمونابانت مسدودکننده انتخابی گیرنده کانابینویید CB1 حدود 5 کاهش وزن بیشتری نسبت به افراد مصرف کننده دارونما داشتند. این احتمال افزایش پیدا کرده است که این دارو ممکن است اثرات سودمندی بر روی سطح کلسترول HDL و تر یگلیسیرید مستقل از کاهش وزن داشته باشد اما این مساله هنوز به اثبات نرسیده است. ریمونابانت برای درمان چاقی در اغلب کشورهای اروپایی و مکزیک و آرژانتین به تایید رسیده است. این دارو برای این کاربرد توسط FDA تایید نشده است چرا که نگرانی در مورد عوارض جانبی آن شامل افسردگی و اضطراب و همچنین تهوع و اسهال وجود دارد. بیماران مبتلابه اختلالات عصبی روانی از کارآزمایی های بالینی حذف شدند. حفظ کاهش وزن حفظ درازمدت کاهش وزن دشوار است ، چرا که مکانیسم های متعددی وجود دارند که تعادل انرژی را برای بازگشت به وزن اولیه بدن تغییر می دهند پیش بینی کننده های حفظ کاهش وزن شامل رژیم کم چربی، پایش منظم وزن بدن و مصرف غذا توسط خود فرد ، فعالیت جسمانی زیاد براساس یافته های دو کارآزمایی بالینی، تداوم طولانی مدت رابطه بیمار با پزشک است. داد ههای مشاهد های آیند ه نگر نشان می دهند که فعالیت جسمانی به میزان متوسط پیاده روی به مدت تقریبا 80 دقیقه در روز یا فعالیت شدید دویدن به مدت 35 دقیقه در روز که حدود 2500 کیلوکالری در هفته انرژی مصرف می کند، از افزایش مجدد وزن جلوگیری می کند. حیطه های عدم قطعیت درمان های فعلی برای چاقی هنوز ناکافی هستند. اگر چه مشخص شده است که محدود کردن کالری کلید کاهش کوتاه مدت وزن است و حفظ کاهش وزن بستگی به افزایش فعالیت جسمانی دارد، هنوز به طور قطع مشخص نشده است که چگونه تبعیت از تغییرات سبک زندگی لازم برای تداوم موفقیت را تسهیل کنیم. مطالعات تبدیلی لازم هستند تا مشخص کنند که کاهش وزن موفقیت آمیز در مطالعات مربوط به چنین مداخلاتی همانند برنامه پیشگیری از دیابت را می توان در مراقبت های اولیه، برنامه های تجاری یا از طریق برنامه های اینترنتی به دست آورد. مطالعات بزرگ دربرگیرنده پیگیری درازمدت بیماران پس از جراحی کاهش وزن نشان دهنده کاهش قابل توجه خطر وقایع قلبی عروقی و مرگ بوده اند. اگرچه منطقی است که فرض کنیم کاهش و حفظ وزن که از طریق روش های غیرجراحی حاصل شده است نیز باید این خطرات را کاهش دهند اما داده های تایید کننده وجود ندارند.داده های بیشتری لازم است تا اساس ژنتیکی چاقی وپاسخ دهی آن را به مداخلات تغییر سبک زندگی و مداخلاتدارویی، بهتر درک کنیم. از زمان تشخیص ژن لپتین، هورمون ها و مسیرهای متابولیک جدید دخیل در تنظیم وزن بدن کشف شده اند مثل گرلین و هورمون تغلیظ کننده ملانین که ممکن است منجر به تولید گروه های جدید داروها شود که بتوانند تعادل انرژی را اصلاح کنند. راهکارهای جوامع تخصصی همچنین رژیم No-Fad تدوین شده توسط انجمن قلب آمریکا که یک روش ساده و مبتنی بر شواهد برای اصلاح روش زندگی است و توصیه های فردی مبتنی بر پیمایش را در مورد تغذیه، فعالیت جسمانی و اصلاح رفتار در برمی گیرد، توصیه می شود. نتیجه گیری و توصیه ها بیمار توضیح داده شده در ابتدای مقاله چاق است و بیماری های همراه متعدد از جمله پرفشاری خون، دیس لیپیدمی، اختلال تحمل گلوکز و علایم مطرح کننده آپنه انسدادی خواب دارد. شرح حال و آزمایش های تکمیلی در صورت لزوم باید کمک کنند تا مطمئن شویم که آیا سایر بیماری های مرتبط با چاقی مانند بیماری های قلبی وجود دارند یا خیر. از آنجا که BMI بیمار 7/ 32 است، وی کاندید جراحی نمی باشد باوجود این، کاهش وزن به وضوح لازم است و حداقل کاهش توصیه شده 5 وزن فعلی وی می باشد. محدود کردن کالری به میزان500 کیلوکالری در روز موجب کاهش وزن حدود 5/ 0 کیلوگرمدر هفته می شود. کاهش وزن توصیه شده باید به میزانی باشد که بیماری های همراه ناشی از چاقی را به طور مطلوب اصلاح کند. فعالیت جسمانی باید مورد تشویق قرار گیرد و توجه خاصی به محدودیت های بالقوه مرتبط با سطح فعلی آمادگی جسمانی و بیماری های ناشی از چاقی معطوف شود. گزینه ها شامل پیاده روی استفاده از پدومتر توصیه می شود عضویت در یک باشگاه ورزشی، انجام یک برنامه در منزل همراه با ترکیب نرمش های هوازی و مقاومتی هستند. داروهای کاهش دهنده وزن نیز یک گزینه هستند. با توجه به فشارخون فعلی بیمار یعنی 90 / 140 فنترمین یا سیبوترامین حداقل تا کنترل بهتر فشارخون توصیه نمی شوند. ارلیستات را می توان مدنظر داشت. بیمار باید از عوارض جانبی آن شامل دفع لکه های چربی، دفع گاز در هنگام اجابت مزاج و فوریت دفع مدفوع آگاه باشد و به وی توصیه شود که با توجه به احتمال سوءجذب ویتامین های محلول در چربی، یک قرص مولتی ویتامین روزانه مصرف کند. بیمار باید تشویق شود که اهداف واقعی تعیین کند، دریافت غذا و مصرف انرژی را ثبت نماید و حداقل هفته ای یک بار خود را وزن کند. روش های حفظ وزن از جمله ادامه فعالیت جسمانیمعمول باید مورد بحث قرار گیرند.

مرجع : http://www.adsa-wcape.org.za/ObesityMgt.pdf